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Questionnaire de profil « Conjoint(e) »

Quelle est l’année de naissance de votre conjoint(e) ?

Votre conjoint est-il/elle..

Un homme

Une femme

Quelle est la catégorie socioprofessionnelle de votre conjoint(e) ?

Agriculteur

Artisan

Commerçant

Chef d'entreprise

Profession libérale

Cadre ou profession intellectuelle supérieure

Profession intermédiaire

Employé

Ouvrier

Retraité

Demandeur d'emploi

Homme ou femme au foyer

Etudiant, lycéen

Autre

Vous avez indiqué que votre conjoint(e) est retraité(e). Pouvez-nous indiquer son ancienne catégorie socio-professionnelle ?

Agriculteur

Artisan

Commerçant

Chef d'entreprise

Profession libérale

Cadre ou profession intellectuelle supérieure

Profession intermédiaire

Employé

Ouvrier

Demandeur d'emploi

Homme ou femme au foyer

Etudiant, lycéen

Autre

Quelle est ou a été la profession exacte de votre conjoint(e) ?

Parmi la liste des professions proposées ci-dessous, quelle est la profession de votre conjoint(e) ?

Quel est le niveau d’étude le plus élevé obtenu par votre conjoint(e) ?

CAP

BEP

BAC

BAC+1

BAC+2

BAC+3

BAC+4

BAC+5

Supérieur à BAC+5

Aucun diplôme

Quel(s) sport(s) votre conjoint(e) pratique-t-il/elle ?

Football

Basket-ball

Rugby

Volley-ball

Handball

Hockey sur gazon/glace

Boxe

Autre(s) sport(s) de combat (arts martiaux, lutte, escrime...)

Tennis

Autres sports de raquettes (badminton, tennis de table, squash...)

Sports mécaniques (rallye, karting, moto...)

Sports extrêmes (parachutisme, saut à l'élastique...)

Natation

Autres sports aquatiques (plongée, planche à voile, surf...)

Sport de glisse (Roller, skate, trottinette...)

Ski

Autres sports de montagne (alpiniste, escalade, randonnée...)

Sports de glace (patinage artistique...)

Sports de précision (Tir à l'arc, pétanque, fléchettes...)

Chasse

Pêche

Athlétisme

Cyclisme, VTT, vélo urbain

Musculation

Equitation

Fitness, gymnastique

Danse (classique, moderne, street dance...)

Course à pieds, trail

Golf

Yoga

Autre(s) sport(s), précisez :

Il/elle ne pratique aucun sport

Votre conjoint(e) a-t-il/elle des problèmes de vue ?

Oui, il porte des lunettes tout le temps

Oui, il porte des lunettes de temps en temps (pour lire, pour utiliser l'ordinateur, etc.)

Oui, il porte des lentilles de contact

Oui, il a subi une opération au laser

Oui, autre problème de vue, précisez :

Non, il n’a pas de problème de vue

Votre conjoint(e) a-t-il/elle des problèmes de santé en particulier ?

Allergie(s)

Allergie(s) alimentaire

Asthme

Dépression, burn out

Mal de dos

Diabète de type 1

Diabète de type 2

Problème(s) gastrique, d’estomac

Problème(s) cardiovasculaire

Taux de cholestérol élevé

Insomnie

Trouble du rein (calculs, etc.)

Problème(s) pulmonaire

Migraine

Problème(s) musculaire / d'articulation

Surpoids

Problème(s) de peau (acné, eczéma, etc.)

Stress

Ne se prononce pas

Aucun de ces symptômes

Votre conjoint(e) fume-t-il/elle ?

Oui, des cigarettes

Oui, du tabac à rouler

Oui, des cigarillos

Oui, des cigares

Oui, la cigarette électronique

Non, il ne fume pas